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DIE PRIVATE UNFALL- VERSICHERUNG

Die private Unfallversicherung ist eine Personenversicherung, die den Versicherungsnehmer oder eine mitversicherte bzw. bezugsberechtigte Person vor allem vor den wirtschaftlichen Folgen einer durch einen Unfall eingetretenen körperlichen Invalidität schützen soll.

Gesetzlich geregelt ist die private Unfallversicherung in den §§ 178 bis 191 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Die versicherungsrechtlichen Grundlagen befinden sich ferner in den vertraglichen Vereinbarungen, insbesondere den vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen/Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB). Je nach Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrages gelten unterschiedliche AUB (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen), z. B. die AUB 94, AUB 99, AUB 2008, AUB 2010. Es ist daher immer genau zu schauen, welche AUB vereinbart sind und ob ggf. später neuere Bedingungen vereinbart wurden.

Welche Leistungen in einem Unfallversicherungsvertrag versichert sind, muss für jeden Einzelfall anhand des Versicherungsschadens und der vereinbarten Versicherungsbedingung (AUB) überprüft werden. In den AUB sind die Voraussetzungen und die Höhe der im Versicherungsschein oder den besonderen Bedingungen festgelegten Leistungen geregelt.

Die Hauptleistung in der Unfallversicherung ist die sog. Invaliditätsleistung. Danach erhält der Versicherungsnehmer einen Geldbetrag, dessen Höhe davon abhängig ist, wie stark die durch den Unfall verursachte dauernde Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) ist. In den neuen Verträgen ist häufig ab einem bestimmten Grad der Invalidität (häufig 50 %) die Zahlung einer Rente vorgesehen. Häufig wird im Rahmen einer Unfallversicherung auch eine Übergangsleistung vereinbart. Zudem können ein Tagegeld (der Versicherungsnehmer ist unfallbedingt in seine Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt und wird ärztlich behandelt), ein Krankenhaustagegeld (wird gezahlt, wenn der Versicherte sich wegen des Unfalls in medizinisch notwendiger Heilbehandlung befindet), ein Genesungsgeld sowie eine Todesfall-Leistung vereinbart werden.

Damit die private Unfallversicherung Leistungen erbringt, muss ein Versicherungsfall vorliegen. Versichert ist die durch einen Unfall eintretende Gesundheitsschädigung. Zentrale Voraussetzung ist also, dass ein Unfall vorliegt. Nach den üblichen Definitionen in den AUB liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

In der Praxis sind die einzelnen Merkmale des Unfallbegriffes (plötzliches Ereignis, von außen, unfreiwillig, Ursächlichkeit des Unfallereignisses für die Gesundheitsschädigung) genauestens zu prüfen. So hat der Bundesgerichtshof beispielsweise entschieden, dass der Verzehr nusshaltiger Schokolade, in dessen Folge ein an einer schwerer Nussallergie leidendes Kind verstirbt, einen Versichertenunfall darstellt (vgl. BGH, 23.10.2013, IV ZR 98/12). Auch für den Fall, dass sich der Fußballtorwart beim Abschlag durch den Aufprall des Balles auf den Vorderfuß einen Muskelriss im gestreckten Bein zuzieht, hat die Rechtsprechung als Unfall anerkannt (vgl. OLG München, 10.01.2012 – 25 U 3980/11). Auch Stürze, bei denen es zu einem Zusammenstoß des Körpers des Versicherten mit einer Sache oder Person kommt (beispielsweise beim Skifahren), stellen einen Unfall dar (vgl. BGH, 06.07.2011 – XI ZR 29/09). Selbiges gilt etwa für das Umknicken des Fußes an einer Bordsteinkante (vgl. OLG Hamm, 11.06.1975 – 20 U 358/74). In der Praxis problematisch sind insbesondere auch immer Fälle beim Hantieren mit Gegenständen (etwa Heben und Tragen von schweren Lasten). Wie feinsinnig die Unterscheidung ist zeigt etwa der Fall des Anhebens eines Wasserkastens. So hat etwa das OLG Dresden in einer Entscheidung vom 16.06.2008 und einer Entscheidung vom 08.10.2007 (4 U 1046/07) entschieden, dass dann, wenn es infolge des Anhebens eines Wasserkastens zu einer Gesundheitsschädigung kommt, dieses keinen Unfall darstellt. Etwas anderes gilt, wenn der Gegenstand/Wasserkasten eine Eigendynamik entwickelt (beispielweise gerät der Kasten ins Rutschen und der Geschädigte erleidet bei der Bemühung, dieser Eigendynamik entgegenzusteuern) eine Gesundheitsschädigung. Problematisch sind ferner in der Praxis (im Hinblick auf die Voraussetzung der Freiwilligkeit) die Selbsttötungsfälle.

Es ist darauf hinzuweisen, dass der Versicherungsnehmer sämtliche Einzelmerkmale des Unfallbegriffes beweisen muss, mit Ausnahme des Merkmals der Unfreiwilligkeit. Ferner muss er beweisen, dass der Unfall ursächlich war für die Gesundheitsschädigung/den Tod.

Darüber hinaus ist zu beachten, dass der Versicherer auch Versicherungsschutz für einen dem Unfall gleichgestelltes Ereignis gewährt, und zwar die sog. „erhöhte Kraftanstrengung“. So gilt nach den AUB auch als Unfall, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskel, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. In der Praxis sind relevant vor allem Sportunfälle. So wurde ein Unfall durch erhöhte Kraftanstrengung bejaht, etwa für einen Kreuzbandriss am Knie infolge ruckartiger Bewegungsänderung beim Handballspiel (OLG Frankfurt, 11.03.1998 – 7 U 232/96). Eine erhöhte Kraftanstrengung wurde verneint, etwa für einen Achillessehnenabriss infolge einer Drehbewegung wegen eines normalen Tennisspiels (OLG Frankfurt, 07.04.1994 – 3 U 111/93). Als sonstiger Unfall durch erhöhte Kraftanstrengung hat die Rechtsprechung etwa das Anheben schwerer Kisten bejaht (vgl. OLG Düsseldorf, 04.02.1969 – 4 U 152/68), verneint dagegen für den Fall des Risses einer Achillessehne bei einem störungsfreien Spaziergang (LG Dortmund, 20.08.2009 – 2 O 230/09).

Wichtigste Leistung in der privaten Unfallversicherung ist die Invaliditätsleistung. In der Praxis ist immer wieder zu beobachten, dass Ansprüche daran scheitern, dass bestimmte formelle Voraussetzungen nicht eingehalten werden. Nach den AUB ist die Erbringung der Invaliditätsleistungen von verschiedenen formellen Voraussetzungen abhängig. Zunächst muss die Invalidität innerhalb eines Jahrs nach dem Unfall eingetreten sein. Darüber hinaus muss die Invalidität häufig, spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten, also innerhalb von 15 Monaten seit dem Unfallereignis, schriftlich ärztlich festgestellt werden. Ferner muss binnen 15 Monate nach dem Unfall die Invalidität auch beim Versicherer geltend gemacht werden. Die Fristen können je nach Versicherungsbedingungen/Versicherungsvertrag auch länger sein. Insoweit ist immer genau der Vertrag bzw. sind die Versicherungen zu prüfen und es ist strikt darauf zu achten, dass die entsprechenden Fristen eingehalten werden. In der Praxis ist auch immer wieder zu beobachten, dass die Ansprüche daran scheitern, dass die geforderte ärztliche Invaliditätsfeststellung nicht bestimmten Anforderungen genügt. Es ist zwar nicht erforderlich, dass ein bestimmter Invaliditätsgrad genannt wird. Auch der Invaliditätsfeststellung muss sich aber die ärztlicherseits angenommene Ursache und die Art ihrer Auswirkungen auf die Gesundheit des Versicherten ergeben, ohne das beides unbedingt richtig sein müsste (vgl. BGH, 16.02.1987 – IV a ZR 185/86).

Nur die in der ärztlichen Invaliditätsfeststellung beschriebenen unfallbedingten Dauerschäden können Grundlage des Anspruches auf Invaliditätsentschädigung sein (BGH, 07.03.2007 – IV ZR 137/06).

Nachfolgend stellen wir noch einmal tabellarisch eine Übersicht über wichtige Fristen anhand der AUB 2010 dar:

Übersicht: Fristen nach AUB 2010

Unverzüglich nach Unfall Arzt hinzuziehen und den Versicherer unterrichten, wenn voraussichtlich Leistungspflicht entsteht 7.1
48 Stunden Eintritt des Todes binnen 48 Stunden dem Versicherer melden; dem Versicherer ist das Recht zur Obduktion zu verschaffen 7.5
6 Monate Übergangsleistung, wenn 6 Monate nach Unfall noch ununterbrochen eine unfallbedingte Minderung der Leistungsfähigkeit von mehr als 50 % besteht 2.2.1
7 Monate Geltendmachung der Übergangsleistung bei Versicherer unter Vorlage eines ärztlichen Attestes 2.2.1
1 Jahr Invalidität muss eingetreten sein 2.1.1.1
1 Jahr Todesfall-Leistung nur bei Eintritt des Todes binnen 1 Jahres nach Unfall 2.6.1
15 Monate Invalidität muss ärztlich festgestellt und bei Versicherer geltend gemacht sein 2.1.1.1
3 Jahre Recht des Versicherungsnehmers und des Versicherers, Invalidität erneut ärztlich bemessen zu lassen 9.4 S. 1
X Jahre In der Kinderunfallversicherung:
Recht des Versicherungsnehmers und des Versicherers, Invalidität erneut ärztlich bemessen zu lassen
9.4 S. 2